______________________
miejscowość, data
_____________________
imię nazwisko

_____________________
ulica numer domu/lokalu

_____________________
kod i miejscowość

_____________________
nick/login w Vitalia.pl

_____________________
email używany w Vitalia.pl

Fitatu Sp. z o.o. 
ul. Wyspiańskiego 10/4
60-749 Poznań

WNIOSEK
o zwrot wpłaconych środków pieniężnych

Wobec faktu posiadania przeze mnie wolnych środków pieniężnych na koncie Użytkownika Serwisu Vitalia.pl wpłaconych na rzecz podmiotu prowadzącego ten serwis, tj. firmy Fitatu Sp. z o.o., które to środki nie posłużyły do aktywowania żadnej z usług świadczonych przez serwis Vitalia.pl, wnoszę o zwrot tych środków w łącznej kwocie ______ zł, _______ gr (słownie: ________________________________________), przy czym wyrażam zgodę na potrącenie z tej kwoty przez Fitatu Sp. z o.o. kosztów manipulacyjnych zwrotu w wysokości aktualnie obowiązującej, zgodnie z REGULAMINEM SERWISU INTERNETOWEGO VITALIA.PL. 

Zwrotu proszę dokonać przelewem na mój rachunek bankowy numer: 

PL																													
(numer rachunku bankowego w formacie IBAN, 28 cyfr)

____________________________
miejscowość, dnia, czytelny podpis